1．本表可在中国避孕节育网（www.china-byjj.com）上填写，也可在指定服务点填写。
2．选择网上填写的服务对象，在提交完整的申请表后获得一个唯一指定串号，凭串号到指定服务点，登记服务串号和联系电话，核对联系电话以后，可免费获得避孕药具一份或者接受终止意外妊娠的服务。
3． 选择在指定服务点填写本表的服务对象，不需填写服务串号。
4． 请完整填写本申请表，您的联系电话会严格保密，仅用作质量控制用，请真实填写。
一、基本资料

您的性别：  *                       

学生证号： *

出生年月：  （格式：1980-01-01）*            

民    族： *

学校名称：  *            

就读专业： *

在读年级：  *           

邮箱地址： *  

您的电话：  * 　　     　 
二、选择题
1.您此次申请的服务是
A、安全套 B、口服短效避孕药 C、紧急避孕药 D、终止意外妊娠术
2.您是否参加过生殖健康知识校园讲座？
A、参加过1次 B、参加过2次 C、参加过3次 D、参加过4次
E、没有参加过      
3.您是否浏览过中国避孕节育网？（www.china-byjj.com）
A、浏览过 B、没有浏览过
4.您通过什么方式知道可获得免费避孕药具？
A、听讲座时候知道的 B、通过发放的宣传册知道的
C、通过浏览中国避孕节育网（www.china-byjj.com）知道的 D、通过同学、朋友知道的
E、通过校园咨询活动知道的    
    注意事项: 为便于与您获得服务，请您准确填写学生证号和电话号码。

华中科技大学同济医学院计划生育研究所  
 

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